多动症治疗

一、 症状与发展

注意力缺损过动症（ADHD）又称多动症，包括二种病程：一是注意力缺损无法专心，二是过动与冲动而无法安静下来。过动症好发于儿童期，幼儿期出现过动症状通常是器质性因素造成，小学生出现过动症状通常是心因性因素。就临床心理学观点而言，病发年龄愈大，心因性因素占的比例就愈大。因为DSM-Ⅳ上列举的症状仍嫌简略，所以在临床的鉴别诊断上容易出现问题。更大的问题在于部分小学教师对过动症的误解，上课吵闹、走动、不听制止而妨碍授课的学生，很容易被认定为过动儿，而要求家长带到医院鉴定并接受药物治疗。

家长接获电话或通知时，宛如晴天霹雳般惊愕，「有病要吃药」变成字幕在脑中或眼前循环播映，「有这么严重吗？和遗传有关吗？我教坏了吗？」念头四起而不知所从。一般的心理衡鉴工具是纸本量表，分别给老师、父母填写，以及对儿童施测。受测儿童通常会出现心理或行为抗拒而无法完成作业，因为测的是成就而非能力，所以容易被评估为：疑有过动倾向。精神科医师问诊（听完家长说明后或与孩子对话）后，开立的药物通常是中枢神经兴奋剂：利他能（较少用Dexcdrine、Adderall、Cylent）或专思达。家长会把药物交付孩子的老师，确保上午或下午与中午都确实给药与服药。剂量太高孩子会昏沈易睡，剂量太低则无作用。剂量恰到好处孩子就能镇静下来不干扰上课，但是副作用是：头晕、呕吐、食欲减退以及呆滞的眼神，尤其是「发展迟缓」。不干扰上课，上课坐得住，就算治愈了吗？当然不是！利他能减少多巴胺的再吸收，控制过动行为却不能增加专注力。过动儿长大后自动会好吗？不对，过动儿长大后自我意识也更强，年龄愈大资源愈多权柄愈高，偏差行为取代干扰上课的行为，更多的欲望取代更多的嫌恶，「只做想做的事，不做不想做的事」愈没人反对与管理，造成家人与同事更多的创伤，却都被归因于「人格」、「个性」、「品德」的不良，而忽略他是一个「过动的成人」。

二、 过动儿的真相

有些孩子用药无效，有些孩子副作用反应较大，有些父母不愿意孩子继续用药。可是不用药又能怎样呢？有些孩子会继续干扰上课让老师一直质问「为什么不用药？」「他影响其它孩子的受教权」，家长困窘已极。有些孩子继续在家里蹦蹦跳跳吵吵闹闹，有些孩子继续在学校与安亲班惹事生非，有些孩子不读书或读不下书或有读书等于没有读书，令父母师长真的是求助无门。

过动产生专注力不好，还是专注力不好以致过动呢？只是过动，专注力很好；或者只是专注力不好，并未过动。以上四种不同类别，也都被诊断为ADHD，而吃相同的药吗？事实上，DSM-Ⅳ对过动症的诊断项目（注意力不集中、过动、冲动）太简单，无法检别过动儿的真相。其实过动与专注力不良之间，还有一个变项：定向专注力。过动症的衡鉴应该包括三个项目：坐不住（不守常规）、看不久（定向专注力不良）与背不起来（缺乏专注的脑波）。儿童在这三个变项的正负值，表现为「过动鉴别诊断一览表」（如下）。被视为或诊断为过动儿的孩子，其实会有以下8类不同的成因与现况。药物治疗不予细分而给同类的药，心理治疗会依照8类不同状态给予不同的治疗技术与疗程。

（一） 第一个变项：坐不住（不守常规）

坐不住的现象区分为二种，第一种是器质性因素：包括脑神经分泌物（又是：多巴胺）或其接受器有问题，以及大脑前额叶皮质区有问题。第二类是心因性因素：权力系统倒错故不遵守常规。因为家庭的亲子权力系统倒错，孩子在家里未建立常规，不听话、爱顶嘴、讲条件、拖拖拉拉、故意唱反调、爱发脾气的行为就在家中出现。因为班级的师生权力系统倒错，孩子在班级未建立常规，上课要坐好偏要走来走去，不能说话偏要嚷叫发怪声，老师要大家做什么它就偏不做这个或故意做别的。过动儿会出现三种典型：第一类是器质性障碍故坐不住，第二类是心因性权力系统倒错而坐不住，第三类是两者都有。虽然第三类难以分别谁为因谁为果，但是较常见的是两者都有（不见得是谁因谁果）。第一或第二类很容易分辨，第一类导致的是过多的动作（不是抽动，不同于妥瑞氏症），孩子只是坐不住──还是坐着或站着，只是东摸摸、西扯扯、全身没一刻静止，只是过多的「动作」而非「行为」。孩子上课离开座位走动、丢垃圾、倒水、碰触同学、找人聊天、大声笑个不停、又吵又闹不服管教……，这是不遵守常规的偏差行为（而非过多的动作），是权力系统倒错的第二类。第一、三类在脑波仪上会显示中高频的异常放电，第二类则没有这个现象。临床心理科的心理治疗技术，会依照三个类别而给予不同治疗技术与疗程，儿童心智科则不予区分而给相同或同类的药。

（二） 第二个变项：看不久（定向专注力不良）

定向专注力不良是指无法注视固定标的物超过一分钟，通常伴随眨眼时就会移开视线，且视线不会固定在任何目标上，而出现视线一直上下左右前后移动的现象，这是非常容易判别的变项（叫孩子看着你，他的视线飘来飘去，就是定向专注力不良。不理你或看一眼就转头或转身，就是权力系统倒错。看着你却两眼茫然，听不懂或记不住你说的话，就是脑波无法专注。）。但是看不久也可能是其它因素造成，例如：不想读书、没兴趣、学习挫败、情绪困扰、紧张与焦虑、畏惧与恐慌、多思多虑、警觉性太高、讨厌老师、一直想玩、自卑没自信、担心（下课固定会被欺侮、上课惧怕老师）……等。原因是什么？一定要明确的鉴别诊断，临床心理师才会给予不同的治疗技术与疗程。

（三） 第三个变项：背不起来（缺乏专注的脑波）

背不起来，包括心因性因素和器质性因素。心因性因素是指：坐不住（常规不好根本没听课也不读书或抗拒读书）和看不久（眼睛一直飘来飘去，根本没听进去也没看进去），以及缺乏成就动机、抱负水平低落、眨眼、情绪困扰等类同于第二个变项的心理因素。排除心因性因素纯指器质性因素的脑波变异现象，才是专注力缺损的第三变项。当孩子坐得住、也看得久时，可测试其冥想、视觉、听觉与操作等四种专注力。测试时脑波仪上若θ、δ波无法被「专注的意志」所抑制，α波无法被「专注的意志」所强化，导致α波无法成为优势波时；或者α波成为优势波的强度太微弱，或者左右脑波放电强度差异太大等，孩子就难以把看到或听到的讯号留在脑中，知觉或理解或记忆的速度都变得缓慢或无效。这种脑波无法由意志操控所致的不专注现象，或者可由意志操控所致的专注现象，都可以量化图标与记录。临床心理师会依据不同状况，给予不同治疗技术与疗程，直接与间接调整脑波的α、β、θ、δ值与波型。不但可以把不专注调整为专注，也可以把能够专注的孩子调升到高位准的专注。这种专注能力的改变技术，直接帮助孩子改善学习的态度、历程与成就。

三、 过动儿的心理治疗与预防治疗

教养成功且身心发展良好的孩子（类别1），他和师长的权力系统正常，他会遵守常规，他会用「该不该做的事」来管理「想不想做的事」；他也会在上课历程中培养成良好的定向专注力，也有能力让脑波处于专注的最佳状态。教养或身心发展偏差的孩子，就会出现过动儿鉴别诊断一览表上的第2至第9等8类现象。严格而论，只有第8、9两类才是过动儿。第8类是：脑波不专注导致定向专注力不好，又因前两项因素导致坐不住、破坏常规。第9类症状发生的历程刚好与第8类相反，而且两种儿童在脑波的表现上有明显差异。第8类儿童的脑波中高频放电较一般儿童高，第9类儿童的脑波在中高频有强烈的放电现象（不同于妥瑞氏儿的阶段性棘状波），所以操作的心理治疗技术也不同。

第2类的孩子没有早期发现早期治疗，就会慢慢发展成第4类的孩子，然后再发展为第8类的孩子。第3类孩子没能早期发现早期治疗，就会发展成第4类与第8类的孩子。第5类的孩子没有早期矫治，就会发展成第6类与第7类的孩子，然后再发展成第9类的孩子。从预防治疗与学习成就的观点而言，只要发现孩子坐不住、看不久与学习能力不佳（理解力不好，听不懂教不会，有读书却考不好，刚才复习晚点就忘了成绩一直在中段或后段…等），家长就该带孩子就诊。不是去儿童心智科用药，而是向具有治疗过动症专业能力的临床心理师求诊。过动儿的八种鉴别诊断与不同的心理治疗技术，可以建构量化的疗程并在三至六个月内完成（已并发其它精神疾病，或家庭环境特殊者，才会拉长疗程至六～十二个月）。

四、 过动儿的父母

过动儿常被处罚，但是权力系统倒错的前提下，支付的成本与代价都是他可以承受的——处罚后，他一样用「想不想」来覆盖与挑战「该不该」。若又发展出「情绪困扰与障碍」，过动儿父母更是日日夜夜、时时刻刻必须面对困窘与挫败、自责与无助，甚至厌烦、愤怒、哭泣与争吵，这些都令父母付出更多的成本与代价而一无所获。

父母其中之一，担任「主要照顾者」的父亲或母亲，必须承受孩子、孩子老师、孩子同学父母，以及配偶、配偶父母亲人、自己父母亲人……的所有关切、质疑与责备。第一个念头是「这个孩子怎会这样」「我怎会生出这样的小孩」，然后又归因到遗传与教养因素而疚责于自己「我怎会这么没有用，连个孩子也教不好，每天吵每天闹…..」。如果没有得到配偶的谅解与协助，或者有其它亲友可以舒解心情，主要照顾者很容易引发忧郁状态，或焦虑状态而朝忧郁症或焦虑症前进。

照顾一个过动儿已经令人心力交瘁，而无暇照顾其它的孩子与整个家庭。日以继夜的冲突和没完没了的挫败，造成庞大的压力让主要照顾者喘不过气，甚至怀疑自己存在的价值。临床心理师会要求父母协助执行治疗计划，也会提供教养心理学的技巧，并主动关切主要照顾者的身心状态。必要时，会建议主要照顾者接受心理治疗（或转诊药物治疗），也会建议开启家族治疗，来协助主要照顾者调整身心状态与家庭动力。

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