一例有关神经衰弱的案例分析
摘要:求助者曾某,男,23岁,由于三年前与女友分手后就有头晕,头痛等症状,直到现在仍然存在头痛的症状，并存在睡眠不好，吃饭不好，整天无精打采而来求助.根据求助者时长3年，评分3分；精神痛苦程度评2分；社会功能：可以上班社会活动正常，评一分;有主动求医行为，有自知力。此案例诊断为神经症。根据量表测得结果，此案例诊断为“神经衰弱”。经过摄入性会谈，针对求助者的具体问题，为求助者作了指导并提出建议：多运动以改善睡眠质量和吃饭质量，并嘱咐“坚持”的重要性;与女友及其他人的人际关系需要改善并提升，以理解自己的心理压力和困惑，这是得到社会支持力量的重要途径；建议到正规医院做身体检查，以排除身体疾病，适当的用药,心理咨询辅助.
一、一般资料
1、人口学资料：曾某，男，23岁，未婚，无既往病史。
2、个人成长史：独生子,但从小到大,并没有受到父母的疼爱,性格比较孤僻.
3、精神状态：浑身透着一股软弱无力的柔弱；整天无精打采，没有精神。
4、身体状态：脸色苍白，瘦，看上去比较俊朗；睡眠不好，吃饭不好；经常的头晕、头痛。
5、社会功能：可以正常上班，只是工作效率比较低。
6、心理测验结果：SCL-90
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原始分 |
平均分 |
参考诊断 |
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总分 |
263 |
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总均分 |
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2.92 |
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阴性项目数 |
7 |
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阳性项目数 |
83 |
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阳性项目平均分 |
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3.08 |
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躯体化 |
33 |
2.75 |
中度 |
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强迫状态 |
34 |
3.4 |
相当重 |
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人际关系敏感 |
27 |
3.00 |
中度 |
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抑郁 |
41 |
3.15 |
中度 |
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焦虑 |
29 |
2.90 |
相当重 |
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敌对 |
15 |
2.50 |
轻度 |
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恐怖 |
19 |
2.71 |
相当重 |
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偏执 |
18 |
3.00 |
中度 |
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精神病性 |
30 |
3.00 |
严重 |
二、主述和个人陈述
1、主述：该来访者初中毕业已在外打工三年，挣钱不多，很少向父母（务农）交钱，也很少与父母沟通自己现在的心理状况，因为父母总是不能理解自己的烦恼与痛苦，说自己不务正业，乱花钱。自己先后在北京、济南、临沂医院看过病，吃过医生开的药，但感觉效果不大，便停止服用。求助者现在睡眠不好，吃饭不好，整天无精打采，什么也不想干，不想动，工作时见到人，生活中见到人就感觉不好意思，于是觉得自己不正常，想控制，但不曾想越控制越麻烦，而且现在自己一天到晚都感觉到头晕。现在与女友的关系也时好时坏，工作也不是太如意，自己感觉到自己太无能。
2、个人陈述：“经常头晕，怕见人，感觉不太正常，整天没有精神；整天感觉特别的累，老是想要休息，不想动。”“3年前，由于自己整日与女友在一起，而不能正常上班工作，老板也为此把自己的工作调到别的地方自己与老板的吵了一架后，便离开了原来工作的地方，后来也与女友分了手，从此便有了头晕的症状。这几年没有中断求医行为，但却不见好转。”
三、观察
咨询师了解及观察到的情况：来访者，脸色苍白，瘦，身高1.65米左右，看上去比较俊朗，但浑身却透着一股软弱无力的柔弱，眉宇间的烦恼显而易见。跟我说话的时候眼睛一直瞅着地面，两只脚在地面上不断的画圈，两手也很不自然的捏着裤子不停的揪着。
四、评估与诊断
1、评估：根据对临床资料的收集，该来访者智力水平正常；个性偏内向、孤僻、较难适应外部环境；胆小、固执，任性，依赖性强，敏感，易受暗示，情绪不稳定。整体心理健康状态较差。问题主要表现为心情压抑；经常头晕、头痛；人际关系紧张；心理问题引发的躯体症状表现为头晕或头部不适感，有时出现心跳加快、心慌，也会有疲惫的感觉,病程已达三年。
2、诊断：对该求助者诊断为强迫性神经症。
诊断依据：
1）根据病与非病的三原则，该求助者知情意协调一致，个性稳定，主客观世界统一，自知力完整，主动就医，并且没有幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。
2）根据求助者时长3年，评分3分；精神痛苦程度评2分；社会功能：可以上班社会活动正常，评1分;有主动求医行为，有自知力。此案例诊断为神经症。根据量表测得结果以及求助者表现出来的各种情绪及躯体症状,此案例诊断为“神经衰弱”。
鉴别诊断：
1）与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，精神病的特点是知情意不统一，没有自知力，不主动就医，伴有幻觉、妄想、行为异常等。该求助者知情意协调、一致，有自知力，主动求医，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。
2）与强迫性神经症鉴别：强迫症表现为反复的没有意义的去做同一件事情或想一件事情,表现为强迫与强迫等特点,该求助者虽然也有一些强迫现象,但也是神经衰弱过程中伴随的正常现象.
3）与焦虑性神经症鉴别：焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情。
4）与抑郁性神经症鉴别：抑郁性神经症多表现为情绪低落、精力减退、消极悲观，有自杀企图和自杀行为。该求助者虽然出现抑郁症状，但抑郁的程度不严重，潜意识有自杀意象，意识层面害怕自杀。可以排除抑郁性神经症。
5）与恐惧性神经症鉴别：恐惧症神经症的主要特点是对不应该感到恐惧的对象和情感感到恐惧,该求助者对生活中些许事件有恐惧的症状,是对该病的一种正常情感体验,且恐惧不是其最主要症状,因此可以排除恐惧性神经症.
3、病因分析
1）生物学因素：该求助者的问题中没有明显的生物学因素。
2）社会性因素：该求助者的家庭关系不是很开放，家庭内部的人际关系也不是很亲密，使该求助者的社会支持系统较薄弱。
3）心理因素：存在不良认知；个性特征偏内向、孤僻、较难适应外部环境，缺少人际沟通。
五、咨询目标的制定
经双方共同协商，确定如下咨询目标：
1.具体目标：改变该求助者的看法；改善该求助者人际交往状况和不良情绪，使其心理测验结果恢复正常水平；改变该求助者的躯体不适状况；解除心理困扰，过上正常人的生活。
2.近期目标：改善求助者的躯体不适；帮助求助者能够控制调整自己的情绪；协助求助者制定工作计划。
3.长期目标：完善求助者的认知，增强其社交能力和社会适应能力，改善人际关系，协助求助者树立自信心。
4.最终目标：促进求助者的心理健康和发展，充分挖掘人的潜能，达到人格完善。
六、咨询方案的制定
1.主要咨询方法与适用原理：
经过一个小时的摄入性会谈，根据求助者的临床资料症状表现，诊断为强迫性神经症，建议求助者到专科医院就治,但可以同时进行心理咨询辅助,达成咨询协议后,求,助双方要知晓以下内容.
求助者责任
1）向咨询师提供与其心理问题问题有关的真实资料；
2）积极主动地与咨询师一起探索解决其问题的方法；
3）完成双方商定的家庭作业。
求助者的权利
1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
3）有权利选择或更换合适的咨询师；
4）有权利提出转介或中止咨询；
5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
求助者的义务
1）遵守咨询机构的与求助者相关的规定；
2）遵守和执行商定好的咨询方案中求助者方面的内容；
3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
咨询师的责任
1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
2）帮助求助者解决心理问题；
3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师的权利
1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
2）有权利选择合适的求助者；
3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师的义务
1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；
2）遵守咨询机构有关规定；
3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
3.咨询时间与收费
咨询时间：2008年12月30日15：00——16：00一个小时
咨询收费：60元∕小时
七、咨询过程
诊断评估与咨询关系建立阶段
任务
1）建立良好的咨询关系；
2）了解求助者的基本情况，收集一般临床资料；
3）聚焦与人际关系有关的临床评估以及涉及求助者心理行为有关的心理测量如SCL-90测量；
4）确定求助者的主要问题,探寻求助者的改变意愿；
5）进行咨询分析。
完成情况
1）填写咨询登记表，介绍咨询中的有关事项与规则；
2）倾听求助者的诉说，鼓励其宣泄不良情绪，调整心态，获取了求助者的信任和理解；
3）收集求助者临床资料，了解其成长过程，尤其是重大事件。探寻求助者的心理矛盾及改变意愿；
4）求助者独立完成90项症状清单的自测；
5）将测验结果反馈给求助者，并作出初步问题分析，让其理解为什么会这样；
6）根据求助者的现有经济条件和理解领悟能力，为求助者作了指导并提出建议：多运动以改善睡眠质量和吃饭质量，并嘱咐“坚持”的重要性;与女友及其他人的人际关系需要改善并提升，以理解自己的心理压力和困惑，这是得到社会支持力量的重要途径；建议到正规医院做身体检查，以排除身体疾病.
适当的用药,心理咨询辅助.
八.咨询效果评估:由于求助者没有继续来咨询,所以效果无从评估.
参考文献：
1、国家职业资格培训教程《心理咨询师》.郭念锋主编.北京:民族出版社，2005.7
2、《神经症》，许又新主编，北京。
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